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　当院では平成２１年６月より、地域の医療機関との連携がより一層充実したものとなるよう、「地域連携係」を設置しました。
　地域連携係は、地域の医療機関の皆様との患者紹介・逆紹介に関する連絡調整業務を行っております。なお、診療及び転医・入院の予約申込みは、ＦＡＸでの受付とさせていただきます。
　当院では、高度医療の提供や患者サービスの向上のため、地域医療機関の皆様と積極的に連携を図ってまいりますので、今後ともご協力をお願いします。


①様式１：診療・看護情報提供書 ＜転医・入院予約用＞
　各医療機関から紹介で転医される患者様の申込みにご利用ください。

②様式２：診療依頼ＦＡＸ用紙 ＜地域連携＞
　各医療機関からの紹介で当院を受診される患者様の申込みにご利用ください。

・・・下記を印刷し、ＦＡＸしてください・・・
ワードファイル 様式１：診療・看護情報提供書 ＜転医・入院予約用＞　（Word:39.5KB）
様式２：診療依頼ＦＡＸ用紙 ＜地域連携＞　（Word:37KB）
PDFファイル 様式１：診療・看護情報提供書 ＜転医・入院予約用＞　（PDF:264KB）
様式２：診療依頼ＦＡＸ用紙 ＜地域連携＞　（PDF:281KB）
※　必要事項を記入の上、ＦＡＸでお申込みください。なお、個人情報保護のために患者氏名欄には、氏名を記入せずに患者様のイニシャルを記入してＦＡＸしてください。
　ＦＡＸ受信後、こちらから電話で氏名を確認させていただきます。


　平日（土・日曜・祝祭日・年末年始を除く。）
　８：３０～１７：００（ＦＡＸは２４時間受付）
　

　香川県立白鳥病院　地域連携係
　電話番号：０８７９－２５－４３２１(直通)
　ＦＡＸ番号：０８７９－２５－４３２３(直通)