| 書 類 名 | 様式等 | |
| 国 の 実 施 要 領 |
○申請書 | 別紙様式3(事業所単位申請)若しくは 別紙様式4(法人一括申請) |
| ○介護職員処遇改善計画書 | 別紙様式2 | |
| ○介護職員処遇改善計画書(都道府県内事業所等一覧表) | 別紙様式2(添付書類1)※(別紙様式4での申請の場合) | |
| ○介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) | 別紙様式2(添付書類2)※2以上の都道府県に事業所がある場合 | |
| ○就業規則 | 常時10人以上雇用している事業所 | |
| ○賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程(給与規程) | 就業規則と別に個別作成している場合 | |
| ○労働保険加入確認書類 | 労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書等 | |
| 県 の 任 意 様 式 |
○介護職員処遇改善交付金見込額 | 別紙様式6※処遇改善計画書の記載項目@の算出のための資料 |
| ○介護職員賃金改善所要見込額 | 別紙様式7※処遇改善計画書の記載項目A、B、Dの算出のための資料 | |
| ○介護職員賃金集計表(個人別積算基礎) この様式の作成が困難な場合は、平成20年10月〜21年3月賃金台帳等の(写)で可 |
別紙様式8※処遇改善計画書の記載項目E、Fの算出のための資料添付書類 平成20年10月〜21年3月の賃金台帳等の(写)等 | |
| ○介護職員賃金集計表(個人別積算基礎) 添付書類 平成20年10月〜21年3月の勤務表(実績)の(写) |
別紙様式9※処遇改善計画書の記載項目E、Fの算出のための資料 | |
| ○介護職員処遇改善計画書を職員へ通知した方法 | 任意 | |
| ○「賃金改善以外の処遇改善について」の改善(予定)内容 | 任意 | |
| ○介護職員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (削除) |
別紙様式10(削除) |
TEL:087-832-3270 FAX:087-806-0206まで